Insulinothérapie douce : évitez les montagnes russes de glycémie
Partager
Les fluctuations répétées de la glycémie comme des montagnes russes au cours du processus de traitement à l'insuline « trois courts et un long » deviennent souvent le plus grand obstacle psychologique pour les patients diabétiques à mettre en œuvre un traitement à l'insuline, et sont également le principal facteur affectant le contrôle de la glycémie par les patients diabétiques. . Les fluctuations semblables à des montagnes russes de la glycémie mettent gravement en danger la santé des patients diabétiques. Habituellement, nous utilisons le temps dans la plage cible de glucose pour évaluer les fluctuations de la glycémie.
L'individualisation des objectifs de contrôle de la glycémie est la principale mesure pour éviter les montagnes russes de la glycémie
L'individualisation des objectifs de contrôle de la glycémie constitue un progrès important dans le domaine de la prévention et du traitement du diabète ces dernières années. La pratique a prouvé que la formulation d'objectifs individualisés de contrôle de la glycémie pour différentes personnes peut réduire considérablement le risque d'hypoglycémie chez les patients diabétiques, augmenter le temps passé dans la plage cible de glycémie et le taux de contrôle du diabète chez les patients diabétiques, et améliorer la qualité de vie. de patients diabétiques.
Afin d'éviter les montagnes russes de la glycémie au stade initial du traitement à l'insuline, la première mesure consiste à définir un objectif de contrôle de la glycémie individualisé et réalisable pour chaque patient diabétique en fonction de l'état et de la situation spécifique du patient diabétique.
La plupart des patients diabétiques peuvent fixer l'objectif de contrôle de la glycémie à une glycémie à jeun de 4,4 à 7,0 mmol/L et une glycémie de 4,4 à 10,0 mmol/L 2 heures après un repas.
Les patients âgés atteints de diabète, en particulier ceux souffrant de complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires et en mauvaise santé, peuvent assouplir leurs objectifs de contrôle de la glycémie à une glycémie à jeun de 5,0 à 8,0 mmol/L et une glycémie postprandiale de 2 heures à 5,0-12,0 mmol/L.
Les patients diabétiques jeunes et nouvellement diagnostiqués qui suivent une insulinothérapie intensive à court terme, s'ils ne présentent pas de facteurs de risque tels que des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires, doivent se fixer des objectifs de contrôle glycémique plus stricts conformément aux objectifs de l'insulinothérapie intensive à court terme : glycémie à jeun 4,4-6,1 mmol/L, glycémie postprandiale 2 heures 4,4-7,8 mmol/L.
Comprendre la relation entre l'insuline et la glycémie - La police ferroviaire, chacune en charge d'une section
L'insuline ou les analogues de l'insuline actuellement utilisés par les patients diabétiques sont essentiellement synthétisés artificiellement à l'aide de la technologie de la biologie moléculaire, c'est pourquoi ils sont tous appelés insuline exogène (analogues). Selon la durée pendant laquelle ces insulines exogènes (analogues) exercent un effet hypoglycémiant sur le corps humain, elles peuvent être divisées en insuline basale à action prolongée, insuline humaine recombinante à courte durée d'action, analogues de l'insuline à action rapide et insuline prémélangée (analogues). .
Dans des circonstances normales, la capacité des différentes préparations d'insuline à contrôler la glycémie à différentes périodes est assez similaire à la répartition par le répartiteur des trains qui vont et viennent sur le chemin de fer - le répartiteur de chaque gare gère et répartit uniquement les trains circulant sur le tronçon. du chemin de fer dont il a la charge, c'est-à-dire la police ferroviaire, chacun étant responsable d'un tronçon.
En fait, pendant le traitement à l'insuline, lorsque diverses insulines sont utilisées pour réguler la glycémie à différents moments de la journée, la relation entre l'insuline et la glycémie est la suivante : "les trains entrent dans la gare, chacun en charge d'une section", et chaque insuline est uniquement responsable de la glycémie au cours de cette période dans sa propre plage pharmacocinétique.
Par exemple : l'insuline (analogique) à action courte/rapide injectée avant le petit-déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie le matin, l'insuline (analogue) injectée avant le déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du déjeuner au dîner, l'insuline (analogue) à action courte/rapide injectée avant le petit-déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie le matin, l'insuline (analogue) injectée avant le déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du déjeuner au dîner, L'insuline à action rapide injectée avant le dîner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du dîner au coucher, et l'insuline basale injectée avant le coucher est responsable du contrôle de la glycémie basale et de la glycémie à jeun tout au long de la journée.
Ainsi, lors d'une insulinothérapie, la dose d'insuline (analogues) injectée avant le petit-déjeuner peut être ajustée en fonction de la glycémie avant le déjeuner et 2 heures après le petit-déjeuner ; la dose d'insuline (analogues) avant le déjeuner peut être ajustée en fonction du taux de sucre dans le sang avant le dîner et 2 heures après le déjeuner ; la dose d'insuline avant le dîner peut être ajustée en fonction de la glycémie avant le coucher (22 heures), et la dose d'insuline basale peut être ajustée en fonction de la glycémie à jeun.
Maîtriser la pharmacocinétique des différents types d'insuline (analogues)
Depuis la découverte de la première insuline en janvier 1922, l'extrait de pancréas bovin, utilisé avec succès pour traiter le diabète de type 1, l'insuline a marqué le début d'une nouvelle ère en matière de santé humaine et de traitement du diabète. Au cours des 100 dernières années, les préparations d’insuline se sont développées depuis l’extrait pancréatique animal initial jusqu’à l’insuline animale purifiée. À la fin des années 1980, l’insuline humaine biosynthétisée transgénique a été développée. Ces dernières années, une série d’analogues de l’insuline et diverses insulines basales à action prolongée ont été largement utilisées dans la pratique clinique, et la compréhension humaine et l’application de l’insuline se sont développées rapidement.
L'insulinothérapie n'est qu'un complément ou un remplacement du déficit physiologique de sécrétion d'insuline des patients diabétiques. S’il existe un remède contre le diabète, avant que cette technologie ne soit découverte et largement promue, l’insulinothérapie reste le traitement de base pour de nombreux patients diabétiques, en particulier pour l’hyperglycémie difficile à contrôler avec des médicaments oraux. Par conséquent, il est essentiel que les médecins diabétiques et les patients diabétiques comprennent et maîtrisent les connaissances pharmacocinétiques de diverses préparations d'insuline, telles que l'heure d'apparition, l'heure de pointe et le temps d'action.
Lors du choix du plan de traitement à l'insuline « trois courts et un long », il est nécessaire de choisir l'insuline appropriée (analogue de l'insuline) en fonction des caractéristiques pharmacocinétiques des différentes préparations d'insuline, des besoins du traitement, de la commodité des sources de médicaments, de la sécurité des traitement et ses propres conditions économiques, afin d'éviter les montagnes russes de la glycémie et d'atteindre des normes de glycémie sûres.
Dans le processus d'ajustement de l'insuline, le régime alimentaire et l'exercice physique du patient doivent être réguliers et quantitatifs. Il est également nécessaire de renforcer la surveillance de la glycémie, comme la surveillance de la glycémie tout au long de la journée, 1 à 2 jours par semaine, c'est-à-dire la glycémie avant trois repas, 2 heures après trois repas et avant le coucher. Ajustez l'insuline en fonction des conditions de glycémie. Si la glycémie à jeun est supérieure à 10,0 mmol/L, la glycémie postprandiale est supérieure à 13,0 mmol/L voire supérieure à 15,0 mmol/L, il est nécessaire d'ajuster en même temps l'insuline basale et l'insuline avant les repas.
Une coopération étroite et une confiance mutuelle entre médecins et patients sont essentielles.
La première étape consiste à déterminer le plan de traitement initial et à donner la priorité à l’ajustement de la glycémie à jeun.
Lors du démarrage du traitement à l'insuline « trois courts et un long », le plan de traitement initial doit d'abord être déterminé. Tout d'abord, calculez la dose initiale d'insuline basale à 0,2 unités par kilogramme de poids corporel et utilisez 4 unités d'insuline à action courte (à action rapide) (analogues de l'insuline) avant trois repas comme dose initiale de traitement avant les repas. Si le patient est obèse ou présente une glycémie élevée (hémoglobine glycosylée supérieure à 9,0 %, glycémie à jeun supérieure à 10,0 mmol/L), l'insuline à courte durée d'action avant les repas peut être réglée entre 6 et 8 unités.
Après avoir observé le plan de traitement initial pendant 2 à 3 jours, si la glycémie à jeun est toujours élevée et n'a pas atteint la norme, il est nécessaire d'ajuster d'abord l'insuline basale en fonction des différents objectifs individualisés de contrôle de la glycémie fixés par les différents patients, et donner la priorité à l’atteinte de la norme de glycémie à jeun.
Une fois que la glycémie à jeun atteint la norme, ajustez la dose d'insuline à action courte (à action rapide) (analogues) au cours de la période correspondante en fonction des résultats de surveillance de la glycémie des autres périodes pour atteindre la norme de glycémie au cours des autres périodes.
Pour les jeunes patients diabétiques nouvellement diagnostiqués ou les patients diabétiques non âgés sans complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires, la dose d'insuline basale peut être ajustée en fonction de la valeur de glycémie à jeun selon le tableau ci-dessous, et ajustée tous les 2 à 3 jours jusqu'à ce que le sang à jeun le glucose atteint la cible.
Pour les patients diabétiques généraux, les patients diabétiques âgés et les patients diabétiques atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, la méthode suivante est meilleure pour ajuster la dose d'insuline basale.
Préréglez la valeur cible de glycémie à jeun pour un contrôle individualisé de la glycémie de ces patients diabétiques et ajustez-la en fonction de la différence entre la valeur réelle de glycémie à jeun surveillée après 3 jours de traitement avec le plan de traitement initial.
Par exemple, la glycémie à jeun est surveillée après 3 jours de traitement initial. Pour chaque 1,4 mmol/L de glycémie à jeun mesurée, 1 unité d'insuline basale est ajoutée ; si elle est inférieure à la valeur cible, 2 unités d'insuline basale sont réduites.
Par exemple, la valeur cible de glycémie à jeun d'un patient âgé diabétique atteint d'une maladie cérébrovasculaire est fixée à 8,0 mmol/L. Le plan de traitement initial pour ce patient âgé diabétique est de 12 unités d'insuline basale/jour, 4 unités d'insuline à action rapide sont injectées avant trois repas et la glycémie à jeun surveillée après 3 jours de traitement est de 9,5 mmol/L.
Grâce au calcul, nous savons que la différence entre la glycémie à jeun réelle surveillée et la glycémie cible est de 1,5 mmol/L. À ce stade, la dose d'insuline basale peut être ajustée des 12 unités d'origine à 13-14 unités. Après avoir ajusté le traitement, observez pendant quelques jours, puis effectuez d'autres ajustements en fonction des changements de la glycémie à jeun jusqu'à ce que la glycémie à jeun atteigne la norme.
Lors du processus d'ajustement de l'insuline basale et de la glycémie à jeun, si la glycémie au déjeuner, au dîner ou avant le coucher est inférieure à la normale ou si une hypoglycémie survient, la dose de l'insuline correspondante du petit-déjeuner, du déjeuner ou du dîner (analogue de l'insuline des repas) doit être réduite. par 2 unités pour observation. S'il n'y a pas d'autres circonstances particulières, la dose d'insuline basale n'est généralement ni réduite ni augmentée, et l'ajustement de la dose d'insuline basale n'est généralement pas affecté par la glycémie à d'autres moments.
Il convient de noter qu'avant que la glycémie à jeun n'atteigne la norme, ne vous précipitez pas pour contrôler la glycémie à d'autres moments, comme avant le déjeuner, avant le dîner et avant de vous coucher. Il s'agit du cas où la glycémie du patient après trois repas et avant de se coucher n'est pas trop élevée. Si la glycémie après les repas et/ou avant le coucher est très élevée, par exemple supérieure à 13,0 mmol/L, l'insuline avant les repas doit quand même être ajustée en même temps. Sinon, il existe un risque d’hyperglycémie et les patients sont souvent anxieux et peu disposés à accepter un plan de traitement qui ajuste simplement l’insuline basale.
Il convient de noter que si l'expérience est insuffisante, afin d'atteindre l'objectif de glycémie avant le déjeuner, le dîner et le coucher, la dose thérapeutique d'insuline avant les repas est fréquemment augmentée et ajustée avant que la glycémie à jeun ne soit ajustée pour atteindre l'objectif. ce qui entraîne souvent ou de manière répétée des fluctuations de la glycémie.
La deuxième étape consiste à ajuster la glycémie avant le déjeuner, le dîner et le coucher une fois que la glycémie à jeun est pratiquement atteinte.
Après avoir terminé l'ajustement de la glycémie à jeun pour atteindre l'objectif de la première étape, l'étape suivante consiste à ajuster la dose correspondante d'insuline à courte durée d'action avant le petit-déjeuner, avant le déjeuner et avant le dîner (analogues de l'insuline au moment des repas) en fonction de la glycémie. surveiller les résultats avant le déjeuner, avant le dîner et avant le coucher.
Lors de l’ajustement de la dose d’insuline avant les repas, reportez-vous à la valeur cible individualisée du contrôle de la glycémie pour chaque patient diabétique.
Pour chaque 2,0 mmol/L de glycémie au-dessus de la valeur cible, augmentez la dose de 1 unité. Si la glycémie avant les repas est inférieure à la valeur cible, réduisez-la de 2 unités à chaque fois et ajustez-la une fois tous les 3 jours environ pour atteindre la glycémie cible avant les repas et avant le coucher.
Les jeunes patients diabétiques nouvellement diagnostiqués ou les patients diabétiques sans maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires peuvent également se référer au tableau ci-dessous pour ajuster leur glycémie postprandiale, et l'ajuster tous les 2 à 4 jours jusqu'à ce que la glycémie avant trois repas atteigne la norme.
Étape 3 : Ajuster la glycémie 2 heures après le repas
Après l'ajustement dans les première et deuxième étapes, après que la glycémie avant trois repas et avant que l'heure du coucher atteigne la norme, ne vous précipitez pas pour ajuster la glycémie postprandiale.
Dans la plupart des cas, avec la libération du stress, la disparition de la toxicité élevée du sucre et des graisses et la réduction de la résistance à l'insuline pendant la poursuite du traitement, la glycémie postprandiale de la plupart des patients atteindra progressivement la norme pendant la poursuite du traitement.
Un petit nombre de patients diabétiques dont la glycémie postprandiale n'atteint pas la norme peuvent choisir les mesures suivantes à observer en fonction de la situation pour atteindre l'objectif d'ajustement de la glycémie postprandiale : choisir des aliments à faible indice glycémique ; retarder modérément le temps entre l'injection et le repas et prolonger de manière appropriée la durée du repas pour l'observation ; augmenter 2 unités d'insuline avant les repas/repas (analogues) pour observation ; prenez de l'acarbose, du voglibose, du miglitol, etc. qui peuvent retarder l'absorption des glucides pendant les repas pour observation.
L'ajustement de l'insuline en fonction de la glycémie postprandiale peut facilement provoquer d'importantes fluctuations de la glycémie.
Le système endocrinien des patients diabétiques sévères nouvellement diagnostiqués et des patients diabétiques présentant un mauvais contrôle de la glycémie est dans un état de trouble grave. Les troubles métaboliques tels que l'hyperglycémie, l'hyperlipidémie et l'hyperinsulinémie affectent gravement la fonction pancréatique des patients, entraînant une réduction de la sécrétion d'insuline et un retard de la sécrétion d'insuline dans l'organisme, une augmentation de la sécrétion de glucagon et un état désordonné dans lequel le taux de sucre dans le sang est élevé et fluctue 2 heures après un repas, et la différence entre la glycémie avant et après le repas est grande.
Au stade initial du traitement par l'insuline, si la dose d'insuline exogène avant les repas est augmentée à fortes doses en fonction du taux de sucre dans le sang faussement élevé 2 heures après un repas, l'insuline exogène supplémentée se superpose à la sécrétion endogène retardée d'insuline dans l'organisme. , ce qui peut facilement conduire à une hypoglycémie avant le repas du prochain repas.
L'hyperglycémie récurrente après les repas et l'hypoglycémie avant les repas causées par une mauvaise gestion de la période de dosage du traitement à l'insuline sont des causes courantes de fluctuations semblables à des montagnes russes de la glycémie lors de l'utilisation d'un traitement à l'insuline.
Après le traitement à l'insuline, la glycémie est stabilisée dans la plage normale pendant un certain temps et le trouble endocrinien dans le corps des patients diabétiques est fondamentalement corrigé, la sécrétion endogène d'insuline est retardée, le glucagon est considérablement amélioré et même la sécrétion biphasique d'insuline est entièrement ou partiellement restauré. A ce moment, la dose d'insuline est ajustée en fonction de la glycémie 2 heures après le repas, et la fluctuation de la glycémie ne sera certainement pas si importante.
Identification et traitement rapides de l'hypoglycémie, améliorent le temps de glucose dans la plage cible (TIR)
La terrible scène d’hypoglycémie soudaine est la principale raison pour laquelle de nombreux patients diabétiques éprouvent une résistance psychologique lorsqu’ils envisagent d’accepter un traitement à l’insuline. Les fluctuations répétées de la glycémie pendant le traitement à l'insuline, semblables à des montagnes russes, deviennent souvent le plus grand obstacle psychologique pour les patients diabétiques et les médecins diabétiques qui mettent en œuvre un traitement à l'insuline, et sont également les principaux facteurs qui empêchent les patients diabétiques de contrôler leur glycémie. Par conséquent, l’identification et le traitement rapides de l’hypoglycémie pendant le traitement à l’insuline sont particulièrement importants pour améliorer le temps de glucose dans la plage cible (également connu sous le nom de proportion de temps pour atteindre l’objectif, qui fait référence au pourcentage et au temps de lecture de glucose entre 3,9 et 10,0 mmol/L), la glycémie atteint le taux cible et la qualité de vie des patients diabétiques.
Les manifestations cliniques de l'hypoglycémie sont variées. En plus des symptômes courants tels que palpitations, sueurs, tremblements des mains, étourdissements, fatigue, faiblesse, troubles de la conscience et coma, si les diabétiques présentent des symptômes soudains et difficiles à expliquer ou des comportements étranges et anormaux (tels que des bavardages et des narrations imparables, des comportements répétés expressions faciales extrêmement exagérées, etc.), ils doivent être vigilants, car une hypoglycémie a pu survenir.
Lorsqu'une hypoglycémie est suspectée, la glycémie du patient doit être mesurée à temps. Si la glycémie est inférieure à 3,9 mmol/L, le diagnostic d'hypoglycémie est clair et les mesures suivantes doivent être prises immédiatement pour le traitement. Pour les patients souffrant d'hypoglycémie et conscients, 15 à 30 grammes d'aliments sucrés (de préférence du glucose) ou des féculents doivent être administrés rapidement.
Pour les patients souffrant d'hypoglycémie et d'altération de la conscience, 60 ml de solution de glucose à 50 % doivent être injectés par voie intraveineuse ou 1 mg de glucagon doit être injecté immédiatement par voie intramusculaire ; établir un canal intraveineux pour maintenir une solution injectable de glucose à 5 % en goutte-à-goutte, mesurer à nouveau la glycémie du bout du doigt après 15 minutes et répéter l'injection de 60 ml de solution de glucose à 50 % si nécessaire jusqu'à ce que la glycémie soit supérieure à 3,9 mmol/ L. Les patients qui utilisent un traitement par pompe à insuline doivent suspendre la pompe à insuline, vérifier si la pompe à insuline fonctionne correctement, si le programme est correctement réglé, vérifier l'heure de la perfusion d'insuline, le débit de perfusion de base, la dose importante avant le repas et la quantité totale quotidienne ; vérifiez l'écran d'état et le réservoir de médicament. Si la quantité d'insuline dans le réservoir de médicament est inférieure à la quantité affichée sur l'écran d'état, la pompe à insuline peut être trop perfusée.
L'ajustement de l'insuline est un travail technique
Ces dernières années, la découverte de l’analogue 1 du glucagon et son application dans le domaine du traitement du diabète ont ouvert de nouvelles cibles pour le traitement du diabète. Les multiples avantages démontrés par les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon dans le traitement du diabète ont ouvert de nouvelles voies innovantes pour le traitement du diabète.
À l’heure actuelle, en Chine, le traitement à l’insuline reste l’une des principales méthodes de contrôle de la glycémie et la méthode la plus efficace pour contrôler l’hyperglycémie sévère. Ces dernières années, le plan de traitement à l'insuline en trois courts et un long est progressivement devenu la principale méthode utilisée par les hôpitaux primaires pour réduire rapidement la toxicité de l'hyperglycémie des patients diabétiques et augmenter le temps de glucose dans la plage cible et la glycémie atteignant la taux standard.
Bien qu'il ne soit pas recommandé aux patients diabétiques d'ajuster la dose d'insuline à la maison, dans la vraie vie, pour diverses raisons, certains patients diabétiques qui maîtrisent certaines connaissances sur le diabète peuvent ajuster la dose d'insuline à la maison sous la direction de médecins.
Il ne faut pas oublier que l'ajustement de l'insuline est un travail technique et que le processus de traitement par l'insuline s'accompagne toujours d'un risque d'hypoglycémie.
Afin d'éviter les fluctuations de la glycémie semblables à des montagnes russes pendant le traitement de trois traitements d'insuline courts et un long et de réduire le risque d'hypoglycémie chez les patients, les médecins et les patients diabétiques recevant trois traitements d'insuline courts et un long doivent comprendre, apprendre et maîtriser. quelques connaissances pertinentes. Les patients recevant les trois plans de traitement à l'insuline courts et un long doivent non seulement manger et faire de l'exercice régulièrement, maintenir une bonne attitude, coopérer activement avec les médecins et surveiller régulièrement leur glycémie à différents moments du processus de traitement, mais également les médecins et les patients qui mettent en œuvre le plan de traitement doit comprendre la pharmacocinétique pertinente des diverses préparations d'insuline utilisées.
Avant de commencer un traitement à l'insuline, la valeur cible du contrôle de la glycémie doit être déterminée scientifiquement et individuellement. Lors de l'ajustement de l'insuline, la relation entre l'insuline et la glycémie doit être suivie. Selon la méthode en trois étapes mentionnée ci-dessus, la glycémie à jeun, la glycémie avant les repas et la glycémie après les repas doivent être ajustées en trois étapes. Pendant le traitement de trois insulines courtes et d'une longue, les symptômes de l'hypoglycémie doivent être identifiés et traités à temps.
Ce n'est qu'en maîtrisant la technologie d'ajustement de l'insuline que la confiance des patients diabétiques dans l'acceptation du traitement à l'insuline peut être améliorée et que les fluctuations de la glycémie comme des montagnes russes peuvent être évitées pendant le traitement de trois insuline courtes et une longue, afin d'assurer l'efficacité. et la sécurité du traitement à l'insuline.
L'individualisation des objectifs de contrôle de la glycémie est la principale mesure pour éviter les montagnes russes de la glycémie
L'individualisation des objectifs de contrôle de la glycémie constitue un progrès important dans le domaine de la prévention et du traitement du diabète ces dernières années. La pratique a prouvé que la formulation d'objectifs individualisés de contrôle de la glycémie pour différentes personnes peut réduire considérablement le risque d'hypoglycémie chez les patients diabétiques, augmenter le temps passé dans la plage cible de glycémie et le taux de contrôle du diabète chez les patients diabétiques, et améliorer la qualité de vie. de patients diabétiques.
Afin d'éviter les montagnes russes de la glycémie au stade initial du traitement à l'insuline, la première mesure consiste à définir un objectif de contrôle de la glycémie individualisé et réalisable pour chaque patient diabétique en fonction de l'état et de la situation spécifique du patient diabétique.
La plupart des patients diabétiques peuvent fixer l'objectif de contrôle de la glycémie à une glycémie à jeun de 4,4 à 7,0 mmol/L et une glycémie de 4,4 à 10,0 mmol/L 2 heures après un repas.
Les patients âgés atteints de diabète, en particulier ceux souffrant de complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires et en mauvaise santé, peuvent assouplir leurs objectifs de contrôle de la glycémie à une glycémie à jeun de 5,0 à 8,0 mmol/L et une glycémie postprandiale de 2 heures à 5,0-12,0 mmol/L.
Les patients diabétiques jeunes et nouvellement diagnostiqués qui suivent une insulinothérapie intensive à court terme, s'ils ne présentent pas de facteurs de risque tels que des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires, doivent se fixer des objectifs de contrôle glycémique plus stricts conformément aux objectifs de l'insulinothérapie intensive à court terme : glycémie à jeun 4,4-6,1 mmol/L, glycémie postprandiale 2 heures 4,4-7,8 mmol/L.
Comprendre la relation entre l'insuline et la glycémie - La police ferroviaire, chacune en charge d'une section
L'insuline ou les analogues de l'insuline actuellement utilisés par les patients diabétiques sont essentiellement synthétisés artificiellement à l'aide de la technologie de la biologie moléculaire, c'est pourquoi ils sont tous appelés insuline exogène (analogues). Selon la durée pendant laquelle ces insulines exogènes (analogues) exercent un effet hypoglycémiant sur le corps humain, elles peuvent être divisées en insuline basale à action prolongée, insuline humaine recombinante à courte durée d'action, analogues de l'insuline à action rapide et insuline prémélangée (analogues). .
Dans des circonstances normales, la capacité des différentes préparations d'insuline à contrôler la glycémie à différentes périodes est assez similaire à la répartition par le répartiteur des trains qui vont et viennent sur le chemin de fer - le répartiteur de chaque gare gère et répartit uniquement les trains circulant sur le tronçon. du chemin de fer dont il a la charge, c'est-à-dire la police ferroviaire, chacun étant responsable d'un tronçon.
En fait, pendant le traitement à l'insuline, lorsque diverses insulines sont utilisées pour réguler la glycémie à différents moments de la journée, la relation entre l'insuline et la glycémie est la suivante : "les trains entrent dans la gare, chacun en charge d'une section", et chaque insuline est uniquement responsable de la glycémie au cours de cette période dans sa propre plage pharmacocinétique.
Par exemple : l'insuline (analogique) à action courte/rapide injectée avant le petit-déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie le matin, l'insuline (analogue) injectée avant le déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du déjeuner au dîner, l'insuline (analogue) à action courte/rapide injectée avant le petit-déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie le matin, l'insuline (analogue) injectée avant le déjeuner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du déjeuner au dîner, L'insuline à action rapide injectée avant le dîner est uniquement responsable du contrôle de la glycémie du dîner au coucher, et l'insuline basale injectée avant le coucher est responsable du contrôle de la glycémie basale et de la glycémie à jeun tout au long de la journée.
Ainsi, lors d'une insulinothérapie, la dose d'insuline (analogues) injectée avant le petit-déjeuner peut être ajustée en fonction de la glycémie avant le déjeuner et 2 heures après le petit-déjeuner ; la dose d'insuline (analogues) avant le déjeuner peut être ajustée en fonction du taux de sucre dans le sang avant le dîner et 2 heures après le déjeuner ; la dose d'insuline avant le dîner peut être ajustée en fonction de la glycémie avant le coucher (22 heures), et la dose d'insuline basale peut être ajustée en fonction de la glycémie à jeun.
Maîtriser la pharmacocinétique des différents types d'insuline (analogues)
Depuis la découverte de la première insuline en janvier 1922, l'extrait de pancréas bovin, utilisé avec succès pour traiter le diabète de type 1, l'insuline a marqué le début d'une nouvelle ère en matière de santé humaine et de traitement du diabète. Au cours des 100 dernières années, les préparations d’insuline se sont développées depuis l’extrait pancréatique animal initial jusqu’à l’insuline animale purifiée. À la fin des années 1980, l’insuline humaine biosynthétisée transgénique a été développée. Ces dernières années, une série d’analogues de l’insuline et diverses insulines basales à action prolongée ont été largement utilisées dans la pratique clinique, et la compréhension humaine et l’application de l’insuline se sont développées rapidement.
L'insulinothérapie n'est qu'un complément ou un remplacement du déficit physiologique de sécrétion d'insuline des patients diabétiques. S’il existe un remède contre le diabète, avant que cette technologie ne soit découverte et largement promue, l’insulinothérapie reste le traitement de base pour de nombreux patients diabétiques, en particulier pour l’hyperglycémie difficile à contrôler avec des médicaments oraux. Par conséquent, il est essentiel que les médecins diabétiques et les patients diabétiques comprennent et maîtrisent les connaissances pharmacocinétiques de diverses préparations d'insuline, telles que l'heure d'apparition, l'heure de pointe et le temps d'action.
Lors du choix du plan de traitement à l'insuline « trois courts et un long », il est nécessaire de choisir l'insuline appropriée (analogue de l'insuline) en fonction des caractéristiques pharmacocinétiques des différentes préparations d'insuline, des besoins du traitement, de la commodité des sources de médicaments, de la sécurité des traitement et ses propres conditions économiques, afin d'éviter les montagnes russes de la glycémie et d'atteindre des normes de glycémie sûres.
Dans le processus d'ajustement de l'insuline, le régime alimentaire et l'exercice physique du patient doivent être réguliers et quantitatifs. Il est également nécessaire de renforcer la surveillance de la glycémie, comme la surveillance de la glycémie tout au long de la journée, 1 à 2 jours par semaine, c'est-à-dire la glycémie avant trois repas, 2 heures après trois repas et avant le coucher. Ajustez l'insuline en fonction des conditions de glycémie. Si la glycémie à jeun est supérieure à 10,0 mmol/L, la glycémie postprandiale est supérieure à 13,0 mmol/L voire supérieure à 15,0 mmol/L, il est nécessaire d'ajuster en même temps l'insuline basale et l'insuline avant les repas.
Une coopération étroite et une confiance mutuelle entre médecins et patients sont essentielles.
La première étape consiste à déterminer le plan de traitement initial et à donner la priorité à l’ajustement de la glycémie à jeun.
Lors du démarrage du traitement à l'insuline « trois courts et un long », le plan de traitement initial doit d'abord être déterminé. Tout d'abord, calculez la dose initiale d'insuline basale à 0,2 unités par kilogramme de poids corporel et utilisez 4 unités d'insuline à action courte (à action rapide) (analogues de l'insuline) avant trois repas comme dose initiale de traitement avant les repas. Si le patient est obèse ou présente une glycémie élevée (hémoglobine glycosylée supérieure à 9,0 %, glycémie à jeun supérieure à 10,0 mmol/L), l'insuline à courte durée d'action avant les repas peut être réglée entre 6 et 8 unités.
Après avoir observé le plan de traitement initial pendant 2 à 3 jours, si la glycémie à jeun est toujours élevée et n'a pas atteint la norme, il est nécessaire d'ajuster d'abord l'insuline basale en fonction des différents objectifs individualisés de contrôle de la glycémie fixés par les différents patients, et donner la priorité à l’atteinte de la norme de glycémie à jeun.
Une fois que la glycémie à jeun atteint la norme, ajustez la dose d'insuline à action courte (à action rapide) (analogues) au cours de la période correspondante en fonction des résultats de surveillance de la glycémie des autres périodes pour atteindre la norme de glycémie au cours des autres périodes.
Pour les jeunes patients diabétiques nouvellement diagnostiqués ou les patients diabétiques non âgés sans complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires, la dose d'insuline basale peut être ajustée en fonction de la valeur de glycémie à jeun selon le tableau ci-dessous, et ajustée tous les 2 à 3 jours jusqu'à ce que le sang à jeun le glucose atteint la cible.
Pour les patients diabétiques généraux, les patients diabétiques âgés et les patients diabétiques atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, la méthode suivante est meilleure pour ajuster la dose d'insuline basale.
Préréglez la valeur cible de glycémie à jeun pour un contrôle individualisé de la glycémie de ces patients diabétiques et ajustez-la en fonction de la différence entre la valeur réelle de glycémie à jeun surveillée après 3 jours de traitement avec le plan de traitement initial.
Par exemple, la glycémie à jeun est surveillée après 3 jours de traitement initial. Pour chaque 1,4 mmol/L de glycémie à jeun mesurée, 1 unité d'insuline basale est ajoutée ; si elle est inférieure à la valeur cible, 2 unités d'insuline basale sont réduites.
Par exemple, la valeur cible de glycémie à jeun d'un patient âgé diabétique atteint d'une maladie cérébrovasculaire est fixée à 8,0 mmol/L. Le plan de traitement initial pour ce patient âgé diabétique est de 12 unités d'insuline basale/jour, 4 unités d'insuline à action rapide sont injectées avant trois repas et la glycémie à jeun surveillée après 3 jours de traitement est de 9,5 mmol/L.
Grâce au calcul, nous savons que la différence entre la glycémie à jeun réelle surveillée et la glycémie cible est de 1,5 mmol/L. À ce stade, la dose d'insuline basale peut être ajustée des 12 unités d'origine à 13-14 unités. Après avoir ajusté le traitement, observez pendant quelques jours, puis effectuez d'autres ajustements en fonction des changements de la glycémie à jeun jusqu'à ce que la glycémie à jeun atteigne la norme.
Lors du processus d'ajustement de l'insuline basale et de la glycémie à jeun, si la glycémie au déjeuner, au dîner ou avant le coucher est inférieure à la normale ou si une hypoglycémie survient, la dose de l'insuline correspondante du petit-déjeuner, du déjeuner ou du dîner (analogue de l'insuline des repas) doit être réduite. par 2 unités pour observation. S'il n'y a pas d'autres circonstances particulières, la dose d'insuline basale n'est généralement ni réduite ni augmentée, et l'ajustement de la dose d'insuline basale n'est généralement pas affecté par la glycémie à d'autres moments.
Il convient de noter qu'avant que la glycémie à jeun n'atteigne la norme, ne vous précipitez pas pour contrôler la glycémie à d'autres moments, comme avant le déjeuner, avant le dîner et avant de vous coucher. Il s'agit du cas où la glycémie du patient après trois repas et avant de se coucher n'est pas trop élevée. Si la glycémie après les repas et/ou avant le coucher est très élevée, par exemple supérieure à 13,0 mmol/L, l'insuline avant les repas doit quand même être ajustée en même temps. Sinon, il existe un risque d’hyperglycémie et les patients sont souvent anxieux et peu disposés à accepter un plan de traitement qui ajuste simplement l’insuline basale.
Il convient de noter que si l'expérience est insuffisante, afin d'atteindre l'objectif de glycémie avant le déjeuner, le dîner et le coucher, la dose thérapeutique d'insuline avant les repas est fréquemment augmentée et ajustée avant que la glycémie à jeun ne soit ajustée pour atteindre l'objectif. ce qui entraîne souvent ou de manière répétée des fluctuations de la glycémie.
La deuxième étape consiste à ajuster la glycémie avant le déjeuner, le dîner et le coucher une fois que la glycémie à jeun est pratiquement atteinte.
Après avoir terminé l'ajustement de la glycémie à jeun pour atteindre l'objectif de la première étape, l'étape suivante consiste à ajuster la dose correspondante d'insuline à courte durée d'action avant le petit-déjeuner, avant le déjeuner et avant le dîner (analogues de l'insuline au moment des repas) en fonction de la glycémie. surveiller les résultats avant le déjeuner, avant le dîner et avant le coucher.
Lors de l’ajustement de la dose d’insuline avant les repas, reportez-vous à la valeur cible individualisée du contrôle de la glycémie pour chaque patient diabétique.
Pour chaque 2,0 mmol/L de glycémie au-dessus de la valeur cible, augmentez la dose de 1 unité. Si la glycémie avant les repas est inférieure à la valeur cible, réduisez-la de 2 unités à chaque fois et ajustez-la une fois tous les 3 jours environ pour atteindre la glycémie cible avant les repas et avant le coucher.
Les jeunes patients diabétiques nouvellement diagnostiqués ou les patients diabétiques sans maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires peuvent également se référer au tableau ci-dessous pour ajuster leur glycémie postprandiale, et l'ajuster tous les 2 à 4 jours jusqu'à ce que la glycémie avant trois repas atteigne la norme.
Étape 3 : Ajuster la glycémie 2 heures après le repas
Après l'ajustement dans les première et deuxième étapes, après que la glycémie avant trois repas et avant que l'heure du coucher atteigne la norme, ne vous précipitez pas pour ajuster la glycémie postprandiale.
Dans la plupart des cas, avec la libération du stress, la disparition de la toxicité élevée du sucre et des graisses et la réduction de la résistance à l'insuline pendant la poursuite du traitement, la glycémie postprandiale de la plupart des patients atteindra progressivement la norme pendant la poursuite du traitement.
Un petit nombre de patients diabétiques dont la glycémie postprandiale n'atteint pas la norme peuvent choisir les mesures suivantes à observer en fonction de la situation pour atteindre l'objectif d'ajustement de la glycémie postprandiale : choisir des aliments à faible indice glycémique ; retarder modérément le temps entre l'injection et le repas et prolonger de manière appropriée la durée du repas pour l'observation ; augmenter 2 unités d'insuline avant les repas/repas (analogues) pour observation ; prenez de l'acarbose, du voglibose, du miglitol, etc. qui peuvent retarder l'absorption des glucides pendant les repas pour observation.
L'ajustement de l'insuline en fonction de la glycémie postprandiale peut facilement provoquer d'importantes fluctuations de la glycémie.
Le système endocrinien des patients diabétiques sévères nouvellement diagnostiqués et des patients diabétiques présentant un mauvais contrôle de la glycémie est dans un état de trouble grave. Les troubles métaboliques tels que l'hyperglycémie, l'hyperlipidémie et l'hyperinsulinémie affectent gravement la fonction pancréatique des patients, entraînant une réduction de la sécrétion d'insuline et un retard de la sécrétion d'insuline dans l'organisme, une augmentation de la sécrétion de glucagon et un état désordonné dans lequel le taux de sucre dans le sang est élevé et fluctue 2 heures après un repas, et la différence entre la glycémie avant et après le repas est grande.
Au stade initial du traitement par l'insuline, si la dose d'insuline exogène avant les repas est augmentée à fortes doses en fonction du taux de sucre dans le sang faussement élevé 2 heures après un repas, l'insuline exogène supplémentée se superpose à la sécrétion endogène retardée d'insuline dans l'organisme. , ce qui peut facilement conduire à une hypoglycémie avant le repas du prochain repas.
L'hyperglycémie récurrente après les repas et l'hypoglycémie avant les repas causées par une mauvaise gestion de la période de dosage du traitement à l'insuline sont des causes courantes de fluctuations semblables à des montagnes russes de la glycémie lors de l'utilisation d'un traitement à l'insuline.
Après le traitement à l'insuline, la glycémie est stabilisée dans la plage normale pendant un certain temps et le trouble endocrinien dans le corps des patients diabétiques est fondamentalement corrigé, la sécrétion endogène d'insuline est retardée, le glucagon est considérablement amélioré et même la sécrétion biphasique d'insuline est entièrement ou partiellement restauré. A ce moment, la dose d'insuline est ajustée en fonction de la glycémie 2 heures après le repas, et la fluctuation de la glycémie ne sera certainement pas si importante.
Identification et traitement rapides de l'hypoglycémie, améliorent le temps de glucose dans la plage cible (TIR)
La terrible scène d’hypoglycémie soudaine est la principale raison pour laquelle de nombreux patients diabétiques éprouvent une résistance psychologique lorsqu’ils envisagent d’accepter un traitement à l’insuline. Les fluctuations répétées de la glycémie pendant le traitement à l'insuline, semblables à des montagnes russes, deviennent souvent le plus grand obstacle psychologique pour les patients diabétiques et les médecins diabétiques qui mettent en œuvre un traitement à l'insuline, et sont également les principaux facteurs qui empêchent les patients diabétiques de contrôler leur glycémie. Par conséquent, l’identification et le traitement rapides de l’hypoglycémie pendant le traitement à l’insuline sont particulièrement importants pour améliorer le temps de glucose dans la plage cible (également connu sous le nom de proportion de temps pour atteindre l’objectif, qui fait référence au pourcentage et au temps de lecture de glucose entre 3,9 et 10,0 mmol/L), la glycémie atteint le taux cible et la qualité de vie des patients diabétiques.
Les manifestations cliniques de l'hypoglycémie sont variées. En plus des symptômes courants tels que palpitations, sueurs, tremblements des mains, étourdissements, fatigue, faiblesse, troubles de la conscience et coma, si les diabétiques présentent des symptômes soudains et difficiles à expliquer ou des comportements étranges et anormaux (tels que des bavardages et des narrations imparables, des comportements répétés expressions faciales extrêmement exagérées, etc.), ils doivent être vigilants, car une hypoglycémie a pu survenir.
Lorsqu'une hypoglycémie est suspectée, la glycémie du patient doit être mesurée à temps. Si la glycémie est inférieure à 3,9 mmol/L, le diagnostic d'hypoglycémie est clair et les mesures suivantes doivent être prises immédiatement pour le traitement. Pour les patients souffrant d'hypoglycémie et conscients, 15 à 30 grammes d'aliments sucrés (de préférence du glucose) ou des féculents doivent être administrés rapidement.
Pour les patients souffrant d'hypoglycémie et d'altération de la conscience, 60 ml de solution de glucose à 50 % doivent être injectés par voie intraveineuse ou 1 mg de glucagon doit être injecté immédiatement par voie intramusculaire ; établir un canal intraveineux pour maintenir une solution injectable de glucose à 5 % en goutte-à-goutte, mesurer à nouveau la glycémie du bout du doigt après 15 minutes et répéter l'injection de 60 ml de solution de glucose à 50 % si nécessaire jusqu'à ce que la glycémie soit supérieure à 3,9 mmol/ L. Les patients qui utilisent un traitement par pompe à insuline doivent suspendre la pompe à insuline, vérifier si la pompe à insuline fonctionne correctement, si le programme est correctement réglé, vérifier l'heure de la perfusion d'insuline, le débit de perfusion de base, la dose importante avant le repas et la quantité totale quotidienne ; vérifiez l'écran d'état et le réservoir de médicament. Si la quantité d'insuline dans le réservoir de médicament est inférieure à la quantité affichée sur l'écran d'état, la pompe à insuline peut être trop perfusée.
L'ajustement de l'insuline est un travail technique
Ces dernières années, la découverte de l’analogue 1 du glucagon et son application dans le domaine du traitement du diabète ont ouvert de nouvelles cibles pour le traitement du diabète. Les multiples avantages démontrés par les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon dans le traitement du diabète ont ouvert de nouvelles voies innovantes pour le traitement du diabète.
À l’heure actuelle, en Chine, le traitement à l’insuline reste l’une des principales méthodes de contrôle de la glycémie et la méthode la plus efficace pour contrôler l’hyperglycémie sévère. Ces dernières années, le plan de traitement à l'insuline en trois courts et un long est progressivement devenu la principale méthode utilisée par les hôpitaux primaires pour réduire rapidement la toxicité de l'hyperglycémie des patients diabétiques et augmenter le temps de glucose dans la plage cible et la glycémie atteignant la taux standard.
Bien qu'il ne soit pas recommandé aux patients diabétiques d'ajuster la dose d'insuline à la maison, dans la vraie vie, pour diverses raisons, certains patients diabétiques qui maîtrisent certaines connaissances sur le diabète peuvent ajuster la dose d'insuline à la maison sous la direction de médecins.
Il ne faut pas oublier que l'ajustement de l'insuline est un travail technique et que le processus de traitement par l'insuline s'accompagne toujours d'un risque d'hypoglycémie.
Afin d'éviter les fluctuations de la glycémie semblables à des montagnes russes pendant le traitement de trois traitements d'insuline courts et un long et de réduire le risque d'hypoglycémie chez les patients, les médecins et les patients diabétiques recevant trois traitements d'insuline courts et un long doivent comprendre, apprendre et maîtriser. quelques connaissances pertinentes. Les patients recevant les trois plans de traitement à l'insuline courts et un long doivent non seulement manger et faire de l'exercice régulièrement, maintenir une bonne attitude, coopérer activement avec les médecins et surveiller régulièrement leur glycémie à différents moments du processus de traitement, mais également les médecins et les patients qui mettent en œuvre le plan de traitement doit comprendre la pharmacocinétique pertinente des diverses préparations d'insuline utilisées.
Avant de commencer un traitement à l'insuline, la valeur cible du contrôle de la glycémie doit être déterminée scientifiquement et individuellement. Lors de l'ajustement de l'insuline, la relation entre l'insuline et la glycémie doit être suivie. Selon la méthode en trois étapes mentionnée ci-dessus, la glycémie à jeun, la glycémie avant les repas et la glycémie après les repas doivent être ajustées en trois étapes. Pendant le traitement de trois insulines courtes et d'une longue, les symptômes de l'hypoglycémie doivent être identifiés et traités à temps.
Ce n'est qu'en maîtrisant la technologie d'ajustement de l'insuline que la confiance des patients diabétiques dans l'acceptation du traitement à l'insuline peut être améliorée et que les fluctuations de la glycémie comme des montagnes russes peuvent être évitées pendant le traitement de trois insuline courtes et une longue, afin d'assurer l'efficacité. et la sécurité du traitement à l'insuline.